Heeft u een klacht?

Heeft u een klacht? Met dit formulier kunt u uw klacht indienen

    Gegevens

    Mijn klacht is gericht tegen

    Omschrijving van de klacht

    OMSCHRIJF HIER ZO DUIDELIJK MOGELIJK OVER WELKE GEBEURTENISSEN UW KLACHT GAAT, WANNEER DEZE PLAATSVOND EN WAT UW BEZWAAR HIERTEGEN IS. *

    DATUM OF PERIODE DAT DE KLACHT IS ONTSTAAN *

    Toestemming voor het inzage van het medisch dossier

    Voor een objectieve klachtenbehandeling kan het wenselijk zijn dat de klachtenbemiddelaar of klachtencommissie relevante delen van het medisch dossier van de cliënt inziet. Dat kan alleen met toestemming van de cliënt. Bij een cliënt jonger dan 16 jaar of wilsonbekwame cliënt is toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger nodig.